Private Zahnzusatzversicherung - kein Versicherungsschutz bei Beginn der Heilbehandlung schon vor Vertragsbeginn

In der Praxis schließen Immer wieder Patienten eine private Zahnzusatzversicherung ab, nachdem bei einem Zahnarztbesuch die Behandlungsbedürftigkeit ihres Gebisses festgestellt worden ist. Das kann später zu Schwierigkeiten mit dem Versicherer führen, wie zwei vom Oberlandesgericht Karlsruhe (OLG) entschiedene Fälle zeigen.

In beiden verlangten die Patienten von ihrer Zusatzkrankenversicherung Leistungen für die Versorgung mit Implantaten. Die OLG-Richter entschieden, dass der Versicherungsschutz nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages und vor Ablauf der Wartezeit beginnt. Damit haftet die Versicherung nicht für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind. Versicherungsfall ist die "medizinisch notwendige Heilbehandlung". Für den "Beginn der Heilbehandlung" ist der richtige Bezugspunkt nicht der konkrete Auftrag des Patienten an den Arzt, sondern die behandlungsbedürftige Krankheit selbst. Heilbehandlung ist jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt.

Die Heilbehandlung beginnt mit der ersten Inanspruchnahme einer solchen ärztlichen Tätigkeit, also schon mit der ersten ärztlichen Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abzielt, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige oder richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen wird. Zur Heilbehandlung gehört auch die Erstellung eines Heil- und Kostenplans. Der Versicherungsfall endet erst dann, wenn nach objektiv medizinischem Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht.